Периневральная инвазия при раке

Периневральная инвазия при раке простаты что это

Периневральная инвазия при раке

Каждый пациент на приёме у врача больше всего боится, что у него заподозрят или, что хуже, найдут новообразование. Однако мало кто знает о механизме развития опухоли и за счет чего конкретно данный диагноз является настолько страшным. В этой статье мы разберёмся, что именно делает онкологические заболевания такими опасными для жизни.

Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса

Чтобы разобраться в механизме образования и развития опухоли, необходимо иметь представление о принципе строения тканей в организме. Большинство тканей, независимо от места их расположения, имеют сходный план строения:

  1. Базальная мембрана — это неклеточная структура, отграничивающая ткани друг от друга;
  2. Ростковый слой — группа активно делящихся клеток, расположенных на базальной мембране, которые обеспечивают обновление ткани. Именно изменение генетического материала клеток росткового слоя влечёт за собой развития опухоли;
  3. Слой созревающих клеток — клетки ростового слоя, которые постепенно продвигаются в верхние слои в процессе дифференцировки (приобретения формы и свойств, характерных для данной ткани);
  4. Поверхностный слой — группа клеток, которая и обеспечивает выполнение тканью определённой функции.

Между ростковым и поверхностным могут располагаться дополнительные слои в зависимости от конкретного вида ткани. Но принцип строения всегда один и тот же: клетки, способные делиться, находятся на базальной мембране. В процессе созревания они перемещаются в верхние слои, утрачивая способность к делению и приобретая специфические свойства.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?

Исходя из того, клетки какого слоя подверглись мутации, выделяют два типа неоплазий — доброкачественные и злокачественные. Их отличия заключаются в том, что первый тип формируется из высоко дифференцированных клеток созревающего слоя.

При доброкачественных опухолях клетки не будут сильно отличаться от здоровых клеток данной ткани. Такая неоплазия считается неагрессивной и растет медленно, а также не даёт метастазы. Патогенное действие доброкачественного новообразования заключается главным образом в сдавлении окружающих её тканей.

Иногда такие опухоли полностью или частично закрывают просвет какого-либо полого органа.

Злокачественные новообразования возникают из-за мутаций клеток низкодифференцированного росткового слоя. Опухолевый рост происходит стремительно, из-за чего новообразование нуждается в активном питании.

Эта потребность удовлетворяется за счет собственных ресурсов организма: новообразование обкрадывает своего носителя. Именно злокачественные неоплазии принято называть «раком». К доброкачественным образованиям этот термин не относится.

При злокачественных опухолях происходит инвазия раковых клеток.

В процессе развития рака выделяют 4 стадии:

  1. Стадия предопухоли. В этот период наблюдается изменение клеток росткового слоя: они могут увеличиваться в размерах и приобретать нетипичные формы;
  2. Стадия неинвазивной опухоли. Ещё одно название этой стадии — «рак на месте» (или «рак in situ»). Клетки росткового слоя всё также созревают и продвигаются наверх, хотя теперь их структура и свойства изменены. Поэтому в стадии неинвазивной опухоли мы будем видеть изменения не только в самом глубоком слое,
  3. Стадия инвазивного роста — прорастание через базальную мембрану;
  4. Стадия метастазирования.

Что такое инвазия опухоли?

Данный термин происходит от латинского слова «invasio», что переводится как «нашествие» или «нападение». Инвазия — это процесс распространения раковых клеток посредством прорастания опухоли через базальную мембрану.

Инвазия обуславливает способность опухолей давать метастазы — вторичные очаги онкологического процесса вдали от материнской опухоли, возникшие из-за миграции раковых клеток. Обязательное условие метастазирования — наличие у опухоли собственной капиллярной сети. Она формируется, когда количество неопластических клеток достигает 103 (1-2 мм).

  1. Разрыв межклеточных связей, соединяющих раковые клетки между собой;
  2. Прикрепление клеток опухоли к базальной мембране;
  3. Разрушение базальной мембраны лизирующими (расщепляющими) ферментами;
  4. Миграция клеток в соседние ткани и органы.

Раковые клетки, находящиеся в процессе инвазии, более устойчивы к облучению и химеотерапии, чем стационарные. Во многом это связано с временной утратой мигрирующими клетками способности к делению.

Также движущиеся опухолевые клетки проявляют повышенную активность антиапоптотических генов (гены, препятствующие запрограммированной смерти клетки — апоптозу).

И, поскольку химиотерапевтические препараты направлены на стимуляцию апопоза, их устойчивость к лечению возрастает.

Инвазивный рост опухоли не только способствует её распространению по всему организму, но и обеспечивает раковым клеткам интенсивное питание. Поэтому можно сказать, что инвазия является фактором «укоренения» новообразования.

Факторы, определяющие степень инвазивности опухоли

Чтобы злокачественная опухоль проросла сквозь базальную мембрану, необходимо наличие следующих факторов:

  • Быстрое деление и давление. Механическое воздействие опухолевой массы на базальную мембрану способствует её разрушению и, как следствие, инвазии раковых клеток;
  • Подвижность клеток. Клетки новообразования способны к миграции, причем их движение не является хаотичным. Они движутся в направлении большей концентрации кислорода, питательных веществ, а также в сторону более нейтрального показателя кислотности (рН);
  • Межклеточные связи. Чем прочнее эти контакты, тем меньше шансов, что опухоль начнет инвазивный рост. У злокачественных клеток связи слабые, поэтому клетки легко отрываются от новообразования и попадают в кровоток или в лимфатическую систему;
  • Действие лизосомальных ферментов. Злокачественная опухоль вырабатывает вещества, способные разрушать здоровые клетки и межклеточное вещество, что будет способствовать инвазии;
  • Иммунная система человека. В организме существует собственная противоопухолевая защита, которую обеспечивает наш иммунитет. Её активность у каждого человека индивидуальна. Она зависит от генетической предрасположенности и состояния всего организма в конкретный момент. Так, при заболеваниях, сопровождающихся угнетением иммунной системы (например, при ВИЧ), пациенты могут погибать от онкологических заболеваний, возникших из-за отсутствия противоопухолевой активности.

Инвазия раковых клеток в сосуды

Вслед за прорастанием в базальную мембрану наступает интравазальная (внутрисосудистая) инвазия опухоли. Чаще раковые клетки мигрируют в артерии. Это связано с тем, что стенки артерий более упругие и эластичные, в то время как у вен они тонкие и легко спадаются в опухолях. Однако раковые клетки могут быть занесены в вены из лимфатических сосудов.

Способствует интравазации также «неполноценность» сосудов, снабжающих злокачественное новообразование. Их базальная мембрана имеет щели, дефекты и истончения, что позволяет раковым клеткам с лёгкостью ее преодолеть. Такая структура обусловлена снижением продукции компонентов базальной мембраны или повышенной активностью разрушающих ее протеаз.

Циркуляция раковых клеток в системе кровотока и экстравазация

При попадании в кровоток опухолевая клетка покрывается фибрином и тромбоцитами, формируя микротромбоэмбол с опухолевой «сердцевиной». Не все они переживают движение в кровяном русле.

Разрушение раковых клеток может быть обусловлено иммунными механизмами, а также турбулентностью кровяного потока и механическим повреждением во время циркуляции.

Но около 80% деформированных клеток всё-таки сохраняют способность к размножению.

Источник: http://LazernaiaEpilatcia.ru/info/perinevralnaja-invazija-pri-rake-prostaty-chto/

Инвазия: что это такое в онкологии? Периневральная инвазия опухоли при раке, что такое инвазия при раке

Периневральная инвазия при раке

Каждый пациент на приёме у врача больше всего боится, что у него заподозрят или, что хуже, найдут новообразование. Однако мало кто знает о механизме развития опухоли и за счет чего конкретно данный диагноз является настолько страшным. В этой статье мы разберёмся, что именно делает онкологические заболевания такими опасными для жизни.

Строение тканей с точки зрения формирования опухолевого процесса

Чтобы разобраться в механизме образования и развития опухоли, необходимо иметь представление о принципе строения тканей в организме. Большинство тканей, независимо от места их расположения, имеют сходный план строения:

  1. Базальная мембрана — это неклеточная структура, отграничивающая ткани друг от друга;
  2. Ростковый слой — группа активно делящихся клеток, расположенных на базальной мембране, которые обеспечивают обновление ткани. Именно изменение генетического материала клеток росткового слоя влечёт за собой развития опухоли;
  3. Слой созревающих клеток — клетки ростового слоя, которые постепенно продвигаются в верхние слои в процессе дифференцировки (приобретения формы и свойств, характерных для данной ткани);
  4. Поверхностный слой — группа клеток, которая и обеспечивает выполнение тканью определённой функции.

Между ростковым и поверхностным могут располагаться дополнительные слои в зависимости от конкретного вида ткани. Но принцип строения всегда один и тот же: клетки, способные делиться, находятся на базальной мембране. В процессе созревания они перемещаются в верхние слои, утрачивая способность к делению и приобретая специфические свойства.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: в чем разница?

Исходя из того, клетки какого слоя подверглись мутации, выделяют два типа неоплазий — доброкачественные и злокачественные. Их отличия заключаются в том, что первый тип формируется из высоко дифференцированных клеток созревающего слоя.

При доброкачественных опухолях клетки не будут сильно отличаться от здоровых клеток данной ткани. Такая неоплазия считается неагрессивной и растет медленно, а также не даёт метастазы. Патогенное действие доброкачественного новообразования заключается главным образом в сдавлении окружающих её тканей.

Иногда такие опухоли полностью или частично закрывают просвет какого-либо полого органа.

Злокачественные новообразования возникают из-за мутаций клеток низкодифференцированного росткового слоя. Опухолевый рост происходит стремительно, из-за чего новообразование нуждается в активном питании.

Эта потребность удовлетворяется за счет собственных ресурсов организма: новообразование обкрадывает своего носителя. Именно злокачественные неоплазии принято называть «раком». К доброкачественным образованиям этот термин не относится.

При злокачественных опухолях происходит инвазия раковых клеток.

В процессе развития рака выделяют 4 стадии:

  1. Стадия предопухоли. В этот период наблюдается изменение клеток росткового слоя: они могут увеличиваться в размерах и приобретать нетипичные формы.
  2. Стадия неинвазивной опухоли. Ещё одно название этой стадии — «рак на месте» (или «рак in situ»). Клетки росткового слоя всё также созревают и продвигаются наверх, хотя теперь их структура и свойства изменены. Поэтому в стадии неинвазивной опухоли мы будем видеть изменения не только в самом глубоком слое.
  3. Стадия инвазивного роста — прорастание через базальную мембрану.
  4. Стадия метастазирования.

Инвазия раковых клеток в сосуды

Вслед за прорастанием в базальную мембрану наступает интравазальная (внутрисосудистая) инвазия опухоли. Чаще раковые клетки мигрируют в артерии. Это связано с тем, что стенки артерий более упругие и эластичные, в то время как у вен они тонкие и легко спадаются в опухолях. Однако раковые клетки могут быть занесены в вены из лимфатических сосудов.

Способствует интравазации также «неполноценность» сосудов, снабжающих злокачественное новообразование. Их базальная мембрана имеет щели, дефекты и истончения, что позволяет раковым клеткам с лёгкостью ее преодолеть. Такая структура обусловлена снижением продукции компонентов базальной мембраны или повышенной активностью разрушающих ее протеаз.

Циркуляция раковых клеток в системе кровотока и экстравазация

При попадании в кровоток опухолевая клетка покрывается фибрином и тромбоцитами, формируя микротромбоэмбол с опухолевой «сердцевиной». Не все они переживают движение в кровяном русле.

Разрушение раковых клеток может быть обусловлено иммунными механизмами, а также турбулентностью кровяного потока и механическим повреждением во время циркуляции.

Но около 80% деформированных клеток всё-таки сохраняют способность к размножению.

Экстарвазация представляет собой выход опухолевых клеток из сосудов для формирования метастатического очага. В этом процессе задействованы те же ферменты, что и в инвазии через базальную мембрану.

Резюме

Вот что следует знать об инвазии опухолей:

  • Инвазия — это проникновение раковых клеток через базальную мембрану ткани, из которой развилась опухоль;
  • Инвазия свойственна только злокачественным новообразованиям;
  • В инвазии участвуют лизирующие ферменты, которые способны разрушать как неклеточные структуры, так и связи между здоровыми клетками (например, выстилка сосудов);
  • Явление инвазии лежит в основе метастазирования;
  • Инвазия бывает индивидуальной и групповой, и последняя чаще обуславливает появление метастазов,
  • Самые распространенные виды инвазивных опухолей — рак шейки матки и рак молочной железы.

Источник: https://www.euroonco.ru/oncology/invaziya-opuholi

Анализ безрецидивной выживаемости больных раком предстательной железы низкого и промежуточного рисков прогрессирования после брахитерапии микроисточниками 125I | Experimental and clinical urology

Периневральная инвазия при раке

Уже более 30 лет низкомощностная брахитерапия с применением радиоактивного 125I (LDR-BT) применяется в качестве лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и признана многими руководствами стандартами лечения пациентов групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования.

В медицинской практике принято говорить о методах лечения РПЖ, сравнивая последние с радикальной простатэктомией. Радикальная простатэктомия позиционируется как «золотой стандарт» лечения РПЖ.

Получая все новые данные о радиотерапевтических методах лечения, сопоставляя качество жизни после различных методов лечения РПЖ и частоту локальных рецидивов, термин «золотой стандарт», применяемый к радикальной простатэктомии, становится довольно-таки спорным.

Известно, что контроль над перипростатическим краем предстательной железы (ПЖ) является ключевым в эффективности лечения как при радикальной простатэктомии, так и при брахитерапии.

Паталого-анатомические исследования после радикальной простатэктомии показывают, что уже при промежуточном риске инвазивный рост аденокарциномы отмечается у 30-50% пациентов [1,2]. Такая инвазия опухоли является наиболее частой причиной возникновения локального рецидива после хирургического удаления ПЖ [3].

Брахитерапия позволяет захватить в целевой объем перипростатическое пространство, что делает этот метод более перспективным. При планировании брахитерапии такой подход является стандартным, подразумевая постимплантационный отек ПЖ и возможные смещения микроисточников в раннем послеоперационном периоде.

Тем не менее, говоря о развитии локальных рецидивов после LDR-BT, значимой причиной развития последних является именно смещение микроисточников относительно друг друга за счет отека предстательной железы, двигательной активности и половой жизни в раннем послеоперационном периоде.

Особое внимание нужно уделять пациентом с объемом ПЖ менее 20 см3, так как при таких объемах железы отмечаются наибольшие риски миграции микроисточников. Именно с целью определения значимости таких смещений через 1 месяц послеоперационного периода проводят компьютерную томографию органов малого таза с последующей повторной дозиметрией [4].

К сожалению, в настоящее время не все пациенты могут провести компьютерную томографию в назначенные сроки.

Несмотря на современные подходы к диагностике и лечению РПЖ, частота рецидивов и прогрессирования у пациентов групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования достигает 18% как при радикальной простатэктомии, так и при лучевых методах лечения [5]. Поэтому крайне важно идентифицировать пациентов, которые подвергаются повышенному риску развития рецидива.

Инициальный уровень простатспецифического антигена (ПСА), показатель шкалы Глисона и клиническая стадия широко используются в качестве основных факторов риска развития биохимической прогрессии.

Тем не менее, остается актуальным вопрос об идентификации других прогностических факторов для улучшения оценки вероятности рецидива у больных РПЖ после различных вариантов лечения.

Цель исследования. Оценить клинические результаты лечения больных локализованным РПЖ, которым применялся метод брахитерапии с использованием радиоизотопа 125I. Определить значимость прогностических факторов, влияющих на раково-специфическую выживаемость.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование вошли 290 пациентов с диагнозом РПЖ групп низкого и промежуточного рисков прогрессирования. Всем пациентам в условиях Российского научного центра рентгенорадилогии Минздрава России в период с 2011 – 2017 гг. проведена LDR-BT до суммарной очаговой дозы (СОД) 145 Гр.

Все имплантации выполнялись под ультразвуковым (УЗ) контролем биплановым датчиком, спинномозговой анестезией, с использованием микроисточника 125I. Средний возраст больных в группе составил 65,7 лет (от 50 до 81 года). Медиана наблюдения составила 42 мес. (12-96 мес.).

Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатель Значение
Средний возраст (лет)47-83 (65,7±6,7)
n290100%
Стадия
Т1а-Т2а16055,10%
7826,90%
Т2с5218%
Индекс Глисона (Gleason score)
G1 – Gleason score 5-623581%
G2 – Gleason score 7 (3+4)4716,20%
G3 – Gleason score 7 (4+3)82,70%
Инфильтративный рост/ периневральная инвазия
Нет25186,50%
Инфильтративный рост268,90%
Периневральная инвазия114,20%
Инфильтративный рост + периневральная инвазия20,70%
Максимальный уровень ПСА до лечения
< 10 нг/мп19567,30%
10-20 нг/мл9532,70%
ТУР ПЖ/аденомэктомия
Нет26467,20%
ТУР237,9%
Аденомэктомия20,7%
Группа риска NCCN
Низкий11539,6 %
Промежуточный17560,4 %

ПСА – простат-специфический антиген; ТУР ПЖ – трансуретральная резекция предстательной железы; NCCN – National Comprehensive Cancer Network.

При первичном обращении каждому пациенту определялась клиническая стадия заболевания согласно данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), остеосцинтиграфии, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), ПЖ, ПСА и гистологического заключения (индекс Глисона). Риск прогрессирования определялся согласно критериям NCCN – NationalComprehensiveCancer Network [6].

Перед процедурой имплантации пациентам определялся объем ПЖ, урофлоуметрия, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, количество остаточной мочи. Все пациенты заполняли опросники IPSS и МИЭФ-5.

Динамическое наблюдение после лечения осуществлялось каждые 3 мес. в течение 1-го года, каждые 6 мес. в течение следующих 2 лет и в дальнейшем каждый год. При необходимости сроки наблюдения могли меняться в индивидуальном порядке.

При подозрении на рецидив заболевания пациентам проводилась магнитно-резонансная томография органов малого таза, остеосцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с Ga+PSMA.

При подозрении на локальный рецидив, пациентам выполнялась повторная биопсия ПЖ.

В качестве первичной конечной точки исследования выступала ПСАспецифическая выживаемость.

Выживаемость без биохимического рецидива (раково-специфическая выживаемость (РСВ)) оценивалась на основании критериев Phoenix (достигнутый при динамическом наблюдении минимальный уровень ПСА + 2нг/мл) методом КапланаМейера.

Значения p ниже 0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ был выполнен с использованием программы SPSS v. 17. Оценка поздней токсичности проводилась согласно классификации RTOG/EORTC.

Проведен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса.

В качестве изучаемых факторов взяты следующие показатели: клиническая стадия заболевания (cT1a-T2a против T2b и против T2c), индекс Глисона (5-6 против 7 (3+4) и против 7 (4+3)), инфильтративный рост и периневральная инвазия опухоли, максимальный уровень ПСА (ПСА < 10 нг/мл и ПСА ≥ 10 нг/мл), наличие ТУР или аденомэктомии в анамнезе, количество активностей источников, активность источников (активности < 0,3 мКи, 0,3-0,5 мКи, более 0,5 мКи и комбинация высокой и низкой активности (< 0,3 мКи + 0,4-0,7 мКи).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выживаемость

Медиана времени наблюдения в группе составила 42 мес. (от 12 до 96 мес.). Общая выживаемость в группе составила 98,6%. За указанный период времени умерло 4 пациента, из них 1 – по причине прогрессирования РПЖ.

Общая безрецидивная ПСА-специфическая выживаемость составила 91,4%. В группах низкого и промежуточного рисков прогрессирования ПСА-специфическая выживаемость составила 98,3% и 86,8%, соответственно. При этом всего прогрессирование заболевания отмечено у 25 пациентов.

У 10 из них выявлен биохимический рецидив, у 10 – подтвержден локальный рецидив опухоли, у 4 пациентов отмечены отдаленные метастазы в лимфоузлы или в кости скелета и у 1 пациента выявлен локальный рецидив и отдаленные метастазы. Графики кривых РСВ представлены на рисунке 1.

Отмечена статистически значимая разница РСВ в зависимости от группы риска.

Рис. 1. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от группы риска. (Plog-rank = 0,001)

При анализе зависимости развития прогрессирования заболевания от клинической стадии процесса, мы выявили, что статистически значимой разницы РСВ в группах пациентов со стадиями T1a-T2a и T2b не было и она составляла 96,2% и 94,9%, соответственно. Однако отмечены статистически достоверные отличия РСВ в указанных группах при сравнении их с группой пациентов с клинической стадией T2c, где этот показатель составил 71,2% (р < 0,001) (рис. 2).

Рис. 2. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от клинической стадии заболеванияа. (Plog-rank < 0,001)

Рис. 3. РСВ в общей когорте пациентов в зависимости от инициального уровня ПСА. (Plog-rank < 0,001)

Как видно из графика на рисунке 2, у пациентов с клинической стадией T2c результаты безрецидивной выживаемости хуже, чем в других исследуемых группах.

Как видно из графика на рисунке 3, уровень инициального ПСА значимо влиял на результат лечения. При этом надо отметить, что РСВ в группах < 10 нг/мл и 10-20 нг/мл составила 97,4 и 79,8 %, соответственно (p

Источник: https://ecuro.ru/article/analiz-bezretsidivnoi-vyzhivaemosti-bolnykh-rakom-predstatelnoi-zhelezy-nizkogo-i-promezhuto

Симптомы рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Периневральная инвазия при раке

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — самый эффективный метод лечения локализированных форм рака, который позволяет полностью удалить опухоль.

Однако даже удаление первичного очага заболевания не исключает появления отдаленных метастазов в послеоперационный период.

По имеющимся данным, в России в течение 10 лет после проведения операции у 35 – 40% пациентов с клинически локализованным раком простаты возникает рецидив, при этом у 95% он диагностируется в первые 5 лет после операции.

Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.

Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме.

Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.

После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли.

Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.

Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно.

Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии.

Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.

Исследования C.R.

Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.

Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.

Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.

На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях.

При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.

Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона.

Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли.

Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.

При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%.

Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи.

Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.

Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.

  • Трансректальное УЗИ (при подозрении на локальный рецидив и как метод контроля при проведении биопсии).
  • Эндоректальная МРТ малого таза с контрастным усилением (идентифицирует рецидивирующие опухоли при относительно низких значениях ПСА).
  • Мультиспиральная компьютерная томография (выявление висцеральных и костных метастазов, оценка состояния лимфоузлов).

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).

Локализованная форма

Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.

Метастатический рецидив

На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.

Источник: https://www.prostatecentereurope.ru/symptomy-rezidiva-raka-prostaty

(no title)

Периневральная инвазия при раке

Скрининг – это ряд диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление какого-либо заболевания путем поголовного обследования людей, составляющих группу риска. Несмотря на высокую стоимость подобного обследования, подобные программы крайне важны, так как позволяют начать лечение на ранней стадии заболевания и тем самым значительно увеличить его эффективность.

Скрининг рака предстательной железы крайне важен, поскольку жалобы на боли и ухудшение мочеиспускания, вынуждающие больного обратиться к врачу, обычно появляются лишь при далеко зашедшем процессе.

С какого возраста и как часто надо проверяться?

Обследование необходимо проходить раз в 2 года, начиная с 50-летнего возраста (или ежегодно с 45-летнего при наличии рака простаты у кровных родственников).

Какие методы существуют для скрининга рака предстательной железы?

Ранее считалось, что для раннего выявления рака простаты необходимо выполнить три исследования:

·               анализ крови на ПСА,

·               пальцевое ректальное исследование (ПРИ),

·               ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование).

Однако, практика показала, что ТРУЗИ недостаточно информативно и не может быть использовано для скрининга. В настоящее время с целью раннего выявления рака простаты повсеместно используются ПСА и ПРИ.

Что такое ПСА?

Простатоспецифический антиген (ПСА) – это фермент, вырабатываемый простатическим эпителием. Он входит в состав спермы и способствует её разжижению. При раке простаты ПСА в большом количестве попадает в кровь. Именно это его свойство используют для скрининга.

Высокий уровень ПСА – это ещё не признак рака, это показание для биопсии простаты! Кроме наличия злокачественной опухоли повышение уровня ПСА может быть также связано с обострением воспалительного процесса в простате, с семяизвержением, массажем простаты или ездой на велосипеде накануне сдачи анализа.

С другой стороны, примерно в 25% случаев рака простаты, причем при наиболее агрессивных его формах, ПСА не выходит за границы нормы. Именно поэтому даже относительно небольшое повышение ПСА является показанием к биопсии.

Какое значение ПСА следует считать нормальным?

Считается, что уровень ПСА не должен превышать 4 нг/мл, однако, врач всегда учитывает целый ряд факторов при оценке результата анализа, в том числе возраст, объем предстательной железы, предшествующие значения ПСА, соотношение свободного и общего ПСА и т.д.

К примеру, если уровень ПСА 4,5 нг/мл у 75-летнего пациента, возможно, не требует дополнительного обследования, в 60 лет – это показание для биопсии.

Также, к сожалению, нередки случаи, когда врач направляет на ПСА больного, обратившегося с жалобами на дизурию, боли в области промежности, то есть с проявлениями обострения хронического простатита.

Очевидно, что высокий уровень ПСА в подобной ситуации не является показанием к биопсии.

Больному необходимо противовоспалительное лечение с контрольным анализом на ПСА не ранее, чем через 2-3 недели после его окончания.

Что такое свободный и общий ПСА?

Часть ПСА, определяемого в сыворотке крови, связанна с антипротеазами (прежде всего, с α1-антихимотрипсином). При раке простаты, как правило, не только растет уровень ПСА, но и значительно повышается выработка α1-антихимотрипсина. Вследствие этого растет доля связанного ПСА и уменьшается – свободного.

Сумма свободного и связанного ПСА называется общим ПСА. На практике используется показатель свободный ПСА/общий ПСА (fPSA/tPSA, где fPSA – free PSA (свободный ПСА ), tPSA – total PSA (общий ПСА)).

Считается, что значение fPSA/tPSA менее 0,15 характерно для рака простаты, более 0,20 – для ДГПЖ, однако, в настоящее время многие урологи сомневаются в диагностической ценности этого показателя.

Что такое плотность ПСА?

Плотность ПСА – это отношение концентрации ПСА (нг/мл) к объему предстательной железы (мл). Известно, что при ДГПЖ больших размерах уровень ПСА может быть повышен. Считается, что плотность ПСА должна быть более 0,15. В настоящее время у многих урологов ценность этого показателя также вызывает сомнения.

Рак предстательной железы – это единственная причина повышения ПСА?

Нет, ПСА может повышаться при целом ряде состояний, в том числе при обострении простатита, после семяизвержения, массажа простаты и даже после езды на велосипеде или верхом. В сомнительных случаях, например, при повышении ПСА на фоне простатита, Ваш лечащий врач может предложить сдать анализ повторно после курса противовоспалительной терапии.

Нужно ли как-то специально готовиться к сдаче анализа на ПСА?

Нет, специальной подготовки не требуется, но в течение 3-4 дней до анализа необходимо воздерживаться от половых контактов, езды на велосипеде, приема алкогольных напитков.

После массажа простаты, пальцевого ректального исследования или обострения простатита должно пройти не менее 10-15 дней, в противном случае результаты могут быть неверно истолкованы. Кровь сдают утром, натощак.

Результат обычно известен через 2-3 дня.

Если меня ничего не беспокоит и уровень ПСА в норме, означает ли это, что у меня нет рака простаты?

Нет, не означает. Примерно в 25 % случаев рак простаты не сопровождаются повышением ПСА. Именно поэтому необходимо раз в 2 года проходить пальцевое ректальное исследование у уролога.

Что такое биопсия?

Биопсия (от гр. bios – жизнь и гр. opsis – рассматривать) – это диагностическая процедура, позволяющая получить образцы ткани пациента для последующего морфологического исследования. Получаемый материал называется биоптатом. В случае рака простаты, биопсия – это единственный способ установить диагноз.

В каких случаях выполняется биопсия простаты?

Биопсия показана в двух случаях: при повышении ПСА или при наличии в простате подозрительных участков (при пальцевом ректальном исследовании).

Иногда биопсия выполняется у больных с выявленным раком простаты для контроля процесса лечения или для уточнения степени дифференцировки (что позволяет оценить риск быстрой прогрессии опухоли) при динамическом наблюдении.

Как выполняется биопсия простаты?

В настоящее время общепринятой считается методика выполнения биопсии трансректальным (через прямую кишку) доступом под ультразвуковым контролем. В редких случаях, когда выполнение трансректальной биопсии невозможно (например, после удаления прямой кишки), используют промежностный или трансвезикальный (через мочевой пузырь) доступ.

Как правило, биопсия простаты – легко переносимая процедура, которая может выполняться без какого-либо обезболивания. Обычно в прямую кишку вводят гель с лидокаином (при отсутствии аллергии), что позволяет свести неприятные ощущения к минимуму.

Для выполнения биопсии используется специальная игла, диаметр которой чуть больше 1 мм.

Утром в день биопсии больной начинает прием антибиотиков (по назначению врача). Длительность курса не превышает 5-7 дней.

Как правило, после выполнения трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с помощью биопсийного пистолета выполняют 12 вколов, получая по 6 столбиков ткани из каждой доли. В случае необходимости осуществляют дополнительные вколы в семенные пузырьки или подозрительные зоны. После биопсии в ампулу прямой кишки устанавливают марлевый тампон, который необходимо удалить через 3-4 часа.

Когда необходимо выполнять биопсию повторно?

Биопсия может подтвердить наличие рака, но не может на 100% исключить его. Если опухоль имеет небольшие размеры, особенно при значительном увеличении предстательной железы, возможна ситуация, когда полученные биоптаты не содержат раковых клеток.

В этом случае через 3-4 месяца, после выполнения анализа крови на ПСА лечащий врач должен решить вопрос о целесообразности повторной биопсии.

Урологическая клиника РМАПО располагает наблюдением, когда рак простаты был выявлен лишь при пятой (!) биопсии (в течение года), после чего больному была выполнена радикальная простатэктомия.

Биопсия простаты – безопасная и легко переносимая процедура. Риск осложнений ничтожно мал и не сопоставим с ценностью получаемой информации.

Как готовиться к биопсии простаты?

В большинстве случаев биопсия выполняется амбулаторно, лишь в некоторых случаях необходима госпитализация.

Если у пациента есть какие-либо заболевания, влияющие на свертываемость крови, или требующие постоянного приема каких-либо лекарственных препаратов, он должен заранее предупредить об этом лечащего врача.

Утром в день биопсии необходимо выполнить очистительную клизму и принять 2 таблетки ципрофлоксацина 500 мг или другого антибиотика из группы фторхинолонов.

Какие осложнения возможны после биопсии?

Серьезные осложнения после биопсии простаты возникают в 1-2% случаев. К ним относят: острый простатит (появление болей, температуры), значительное ухудшение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, кровотечение из прямой кишки, кровотечение из мочевого пузыря. Для устранения этих осложнений может потребоваться госпитализация.

Примесь крови в моче и сперме, а также незначительное кровотечение из прямой кишки встречаются часто, проходят самостоятельно и, как правило, не требуют какого-либо лечения. Для профилактики воспалительных осложнений в течение 5-7 дней больные принимают антибиотик.

После биопсии больной имеет возможность в любое время суток связаться с лечащим или дежурным врачом по телефону и решить возникающие проблемы.

Болезненная ли это процедура?

Специального обезболивания обычно не требуется. У большинства больных достаточно введения в прямую кишку геля с анестетиком (лидокаином) непосредственно перед биопсией.

Большинство пациентов, перенесших биопсию, описывают её как неприятную, но легко переносимую процедуру. Многие сочли наиболее неприятным моментом введение датчика в прямую кишку или установку марлевого тампона.

В редких случаях биопсия выполняется под наркозом.

Сколько столбиков необходимо взять?

В настоящее время общепринятой считается методика выполнения 12 вколов, однако, в зависимости от клинической ситуации это число может меняться. Есть мнение, не разделяемое, однако, большинством урологов, что для более точной диагностики число вколов должно равняться объему простаты, выраженному в мл.

Насколько вероятно выявление раковых клеток при первой биопсии?

Согласно статистике, при уровне ПСА от 4 до 10 нг/мл вероятность выявления раковых клеток при первичной биопсии составляет 25-35%. При уровне ПСА от 2,5 до 4 нг/мл – 15-20%.

Какую информацию можно получить при биопсии?

Гистологическое исследование полученных биоптатов позволяет подтвердить наличие раковых клеток, определить степень их дифференцировки по шкале Глисона, локализацию опухоли и наличие периневральной инвазии. Полученная информация позволяет не только поставить диагноз рака простаты, но и прогнозировать с какой скорость эта опухоль будет прогрессировать в дальнейшем.

Что такое шкала Глисона?

Выделяют 5 степеней дифференцировки раковых клеток по классификации Глисона (Gleason), обозначаемую как G1, G2 и т.д.. Высокодифференцированный рак (1-2G) прогрессирует медленно и зачастую не требует лечения. Низкодифференцированный рак (4-5G) наиболее агрессивен.

Обнаружение таких клеток часто сопровождается наличием метастазов в регионарные (местные) лимфоузлы. Обычно используется термин «балл по шкале Глисона (Gleason)», являющийся суммой двух наиболее высоких значений из разных точек.

Например, 7 (3G+4G) баллов по шкале Глисона (Gleason 7) означает, что степень дифференцировки клеток в двух разных участках с наибольшим баллом была не выше, чем 3G и 4G. Различают высокодифференцированный рак (не более 4 баллов по Глисону), умеренно дифференцированный (от 5G до 7G) и низкодифференцированный (более 7G).

Степень дифференцировки раковых клеток, выраженная в баллах по Глисону, является одним из основных показателей, влияющих на выбор метода лечения. Чем выше балл, тем более агрессивные методы должны быть использованы при лечении больного.

Что такое ПИН?

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) – это предраковое состояние эпителия простаты. Термин используется с 1986 года. Различают ПИН высокой и низкой степени. Ранее выделяли ПИН 1-ой, 2-ой и 3-ей степени. В 50% случаев выявления ПИН при повторной биопсии обнаруживают раковые клетки. Повторная биопсия при обнаружении ПИН обычно выполняется спустя 3-4 месяца.

Что такое периневральная инвазия?

Распространение опухолевого процесса за пределы предстательной железы происходит по периневральным пространствам, то есть по каналам, в которых проходят нервы и сосуды. Соответственно, выявление раковых клеток в этих пространствах служит косвенным признаком выхода опухоли за пределы простаты, что необходимо учитывать при определении стадии процесса.

Ряд авторов, однако, опираясь на личный опыт, считают, что выявление периневральной инвазии не влияет на результат проводимого в дальнейшем радикального лечения (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).

По всей видимости, наличие периневральной инвазии имеет вспомогательное значение и должно рассматриваться в совокупности с результатами других исследований.

Возможна ли ошибка при изучении биоптатов?

Ошибки возможны в любой сфере деятельности, и медицина не является исключением.

Однако, с учётом принципиальной важности результатов биопсии для дальнейшей судьбы больного, при микроскопии биоптатов заключение дается лишь после досканального изучения материала, нередко с привлечением нескольких специалистов, поэтому вероятность ошибки крайне низка. Необходимо заранее обсудить с лечащим врачом, кто и где будет выполнять морфологическое исследование.

Кроме того, всегда существуют возможность забрать препараты из патоморфологической лаборатории и проконсультировать их в другом учреждении.

Что такое тазовая лимфаденэктомия?

Тазовая лимфаденэктомия – это диагностическая процедура, выполняемая при подозрении на наличие метастатического поражения регионарных (местных) лимфоузлов.

Она может быть выполнена до радикальной простатэктомии или в процессе операции с последующим экспресс-анализом.

В настоящее время обнаружение в удаленных лимфоузлах опухолевых клеток не считается противопоказанием к радикальной простатэктомии.

Источник: https://fedexslava.livejournal.com/2159.html

Доктор Петров
Добавить комментарий